FEBM循证临床实践指南

2015-07-01


为何循证

什么是循证临床实践

循证临床实践的证据


为何循证


    从上世纪末开始,循证浪潮便开始席卷整个医学界和全世界,时至今日,在我国开展循证临床实践更是势在必行。为什么?


医学知识爆炸&信息泛滥


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    ※ 美国Massey 大学的Mark Stevenson教授曾指出:互联网给了我们太多的需要不断更新的信息。

    ※ 每年有25000种生物医学杂志出版

    每天有8000篇学术文章发表

    ※ 每天有有95篇临床试验产生,其中包括46篇RCTs文献

    ※ 每天有超过2000篇医学文章被加入Medline

    ※ 每年有超过60万篇医学文章进入PubMed

    ※ 这些文献中只有不到1%的文献对临床有用

    ※ 每一位家庭医师将面临30公斤临床指南的重负

    但除此以外,高质量的信息却往往不易找到。研究发现,你必须阅读227篇“柳叶刀”文献或者118篇“新英格兰医学杂志”文章, 才能找到 1篇循证医学文献所包含的相关信息。


临床诊疗形势严峻

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    ¤ 现有的临床诊疗措施一半缺乏科学证据

    ¤ 临床医生每天都会遇到大量需要解答的临床问题,其中能回答的问题不到1/3,即便能回答,往往也难以得到靠谱的答案

    ¤ 高发的医疗失误率和误诊率导致医疗错误成为人类第8大死因

    ¤ 平均每10个服药患者中就有4人发生副作用,程度从轻微不适到丧命

    ¤ 医患关系紧张,行医小心翼翼


临床医生困惑太多

    伴随着医疗实践范式的改变,有效检索和快速利用二次循证文献,快速掌握情报检索技巧以获得最新的信息来支持循证医疗实践,以在合适时机为患者开具个性化的信息处方,日渐成为我国医生开展循证临床实践的必由之路。

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    但是,临床医生快速有效地获取那些证据性强、新颖度高、与病人相关性大的证据文献时,面临的困惑太多:被海量信息淹没,得不到真正需要的信息;检索时间太少(只能保证不到50%);没有专业培训,进行的多是无效检索,特别缺乏检索证据的技巧;评价应用证据时,语言是难以克服的障碍。


知识型患者在成长

    目前,患者使用网上医学信息的兴趣正在增加,这些信息帮助病人选择治疗方案、用药程序、外科手术,并出现了许多支持病人获取信息的循证平台(如迈特思创FEBM)。事实证明:病人参与循证决策,理解所获证据,所做出的选择就更能体现病人的愿望和价值。患者,正日渐成为21世纪卫生保健的主导者,尤其是在发达国家,病人常常提出自己对疾病的认识和看法,并与医生展开讨论,甚至运用当前最佳证据说服医生改变诊疗决策!

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什么是循证临床实践

 

    在循证临床实践中,高效查证、严格评证和有效用证是每位医生,更是每位患者最想要的循证诊疗,那么如何实现?助手在哪?这就需要系统了解临床循证临床实践之“证据”,灵活掌握临床循证临床实践的原则、步骤、平台、案例等,最终全面步入循证临床实践时代!

循证临床实践就是运用最新、最有力的研究证据,指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计、最安全有效的治疗方法来诊治病人

                      -复旦大学循证医学中心 王吉耀教授


循证临床实践是指临床医生面对具体患者时,如何查证、用证的过程。临床医生如何快速、准确获得针对患者问题所需要的当前最佳证据是实践循证医学的关键! 

 

             -中国循证实践基地负责人 董碧蓉教授



循证临床实践的证据


何为证据

    证据是科学研究的数据或用于支持结论的(实际的或声称的)事实,这种数据或事实通过经验或者观察获得并发表。

    2000年,David Sackett教授将临床研究证据定义为“以患者为研究对象的各种临床研究(包括治疗、诊断、病因、预后、经济学研究等)所得到的结果和结论”,由此可见,临床研究证据是针对临床存在的病因/危害、诊断、预防、治疗、康复和预后等问题,运用临床流行病学研究设计的原理和方法,对患者实施干预措施后获得的结果,它是循证临床实践的基石。证据用于支持结论,但并不是结论。

 

证据的来源

    下图是美国宾夕法尼亚大学整理的级别由高至低“证据资源金字塔”,这也是国际上最新的证据资源整合研究成果。

 

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☆ FEBM证据资源库(下图里的DynaMed与UpToDate放在一起)

    FEBM收录了上图中每一层级的核心证据资源,共同构成了FEBM证据资源库,包括:Clinical Evidence、EBM Guideline、Cochrane Library、Evidence-based journal series、ACP Journal Club和POEMs等国级顶尖证据资源,整个证据资源覆盖率高达90%以上。此外,还整合世界卫生组织推荐的各国临床试验注册库(美国、英国、澳大利亚、中国等)以及国际会议论文集,真正意义上实现了全证据资源整合,为循证临床实践奠定了全证据资源基础。

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    Clinical Evidence:为英国医学会会刊BMJ旗下产品,是一个定期更新的、针对常见临床病症提供干预治疗方法的最权威的循证医学资源。它提供病症的概述,以及用于该病症的预防和治疗干预手段的优缺点总结;它强调支持特定干预手段的最佳可得证据,重在为患者带来最佳结果。Clinical Evidence涵盖了临床治疗和护理中超过80%的常见病症;现收录650多个临床病症以及超过3100种的治疗方法;收录的证据来源于10,000多种同行评审期刊中的文章;提供了每种病症的描述,治疗要点和治疗方法的益害总结;参考引文可链接至PubMed和Cochrane等参考资料;还提供用药安全通报,国际指南和最新研究证据的及时更新。

 

    EBM Guideline:针对特定的临床问题,收集、综合和概括各种临床研究证据,经专家讨论后由专业学(协)会制定的可帮助临床医生和病人做出恰当处理的指导意见。这是一个独特、简洁和便于使用的临床指南集,致力于将现有最佳证据应用于基础治疗,包含:1000种有关症状和疾病的简洁、基于证据的总结,3000多种高质量证据总结及1000张照片图片库。EBM指南持续更新,追踪最新临床医学进展且将证据用于实践,极富权威性和实践指导意义。据不完全统计,中国有80%的国家指南译自英美等西方发达国家。


    Cochrane Library:Cochrane协作网通过对临床各专题的文献进行系统的评价、Meta分析(仅是一个注册库), 提取出对临床医疗真实有效的文献,去粗取精,去伪存真,组成新型的文献集合—Cochrane Library, 从而满足了医务工作者对于循证医学证据资源的需求,实现了其多年来“临床循证”的夙愿。Cochrane 协作网目前已成为公认的有关临床疗效证据最好的二次加工信息源,是循证医学实践的可靠证据来源之一,共分 Cochrane系统评价数据库、Cochrane疗效评价数据库、Cochrane临床对照实验数据库、Cochrane方法综述库、Cochrane卫生技术评估库、英国国家卫生服务系统经济评价数据库等六个子数据库。


    Cochrane系统评价(CDSR):Cochrane协作网成员在该网统一工作手册的指导下所作的系统评价,是循证医学的临床实践指南,已被广泛地用于临床指南和卫生政策的制定,许多国家的治疗指南的制定都以其为依据。它清晰系统地阐述了问题,由53个系统评价小组针对特定的疾病或其它健康照顾方面的问题给予系统评价,并裁定这项治疗方法是否有效。


    Cochrane疗效评价(DARE):唯一收录经过严格审核的系统评论摘要数据库,每一摘要包括评论的概述及质量评语,对于忙碌的决策者是重要的参考资料,并且可以用于回答有关特殊疗法效用的问题,内容广泛地涵盖与健康相关的治疗方法及超过3000个各领域摘要内容,包括诊断测试、公共卫生、健康促进、药理学、外科医学、心理学等。


    Cochrane方法综述(CMR):收录了由Cochrane Collaboration提供的方法学的系统性评论文献数据。


    Cochrane卫生技术评估(HTAD):收录已出版的且针对产生对照试验的方法使用的书目信息,数据来源包括期刊文献、图书和会议记录,内容包括文献的题名、出版信息(书目数据),且部分案例包含有文献摘要。


    Cochrane NHS经济评价(NHSEED):收录医疗经济评估相关之文献摘要,文献主要来自重要医学期刊及书目数据库,收录治疗方式的比较、成本和治疗效果等相关数据,内容同时讨论文献的质量并强调优缺点,超过5000篇与成本效益评估分析有关的摘要资料。


    ACP Journal Club:由美国内科医师学会出版的电子期刊,作为检索循证医学文献时的首选资源,它历来被公认为循证医学资源中最为重要的资源。旨在通过对每个学科内最好的期刊共100多种进行定期筛选,选取符合证据医学要求的论著,对其进行详细摘要,并评论其临床应用价值,便于临床医生不必再读上千篇文献,便能很快地了解相关证据,进而将其应用到临床实践中去,即时掌握治疗、预防、诊断、病因、预后等方面的重要进展。


    POEMs:是指针对患者的证据,即那些能帮助病人活得更长或更好的治疗结果,包括发病率的减少、死亡率的下降,疾患症状的改善、生活质量的提高或治疗费用成本的降低等。此类文献能回答基于原始研究和系统评价的临床上常见问题。循证专家指出,当前国际医学界的共识之一是临床决策应尽量采用POEMs证据,避免DOEs证据。医疗方案应该由DOEs转移到POEMs。   


    Evidence-based journal series:即重要循证医学期刊,汇集了多种循证医学专业期刊的数据内容,提取出期刊中的循证医学的重要内容。


证据的级别与分类

    循证医学的证据已经历了最初针对有效性的老五级分级(见表3)、2001年英国循证医学中心修订的过渡阶段的混合新五级分级(见表4),到2004年美国学者提出的新九级分级(见表5)等阶段。

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    新九级证据遵从了循证医学对临床指导价值的原则,前六级涉及人体病例研究,对于论述、观点等典型的专家意见归为第七级的专家证据,从上到下的分级体现了有效性评价对临床的指导价值是从大到小的。
 

    以上都是从研究者的角度和设计质量方面来评价证据的好坏。

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    在实际应用中,一般将证据按研究方法的不同分为两类:原始临床研究证据;二次临床研究证据。前者是未经过严格的质量评价,是直接在受试者中进行的单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后的研究,对获得的第一手数据进行统计学处理、分析、总结,得出结论,包括RCT、病例对照研究、队列研究、病例报告等各种临床原始研究。后者经过严格的质量评价,是将某一问题的全部原始研究证据尽可能收集全面,然后进行严格评价、整合、分析、总结,得出的综合结论,包括Meta分析、系统评价、指南等对原始文献进行综合的证据。它被公认为临床实践的最佳决策依据,其主要来源有:Cochrane Library(目前有关临床疗效证据最好的二次加工信息源,是循证临床实践的可靠证据来源之一)、ACP Journal Club、Clinical Evidence、Uptodate、Evidence-Based Medicine、各国指南以及中国循证医学杂志等。


FEBM二次研究证据      

    FEBM不仅对常见二次研究证据进行了整合,而且特别整合了PubMed Guideline、会议共识这两类二次研究证据,实现了对二次研究证据资源的全面揭示。


    PubMed Guideline:一种政策性规则/原则的系统陈述,可由各级政府部门、、机构、专业协会和管理委员会,或通过召开专家座谈会来制定,文件可处于草拟或提纲形式,通常是针对医疗活动管理的综合性指导,而非针对特定临床问题。


    Meta分析:又称荟萃分析,用统计合并的方法对具有相同研究目的的多个独立研究结果(主要为RCT试验结果)进行比较和综合分析的研究方法,从广义来说,Meta分析就是系统评价的一种,是用定量综合的方法对资料进行了统计学处理的系统评价,目前,国外文献常常将系统评价与Meta分析交叉使用,这也是最高级别的循证证据之一。


    系统综述:又称系统评价,是基于特殊人群的某一具体临床问题,系统全面地检索全世界所有已发表或未发表的临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献的标准,筛选出合格的文献,进行综合分析和统计学处理,得出可靠的结论,用于指导临床决策,并随着新的临床研究的出现及时更新,是被公认的世界最高级别的证据之一,是治疗性临床问题的一级证据(老五级)。

    ☆ Meta分析不能等于系统评价,采用了Meta合并的系统评价才能叫Meta分析,否则就只能叫系统评价。当需要了解某一疾病的进展或处理方法,一般综述能提供针对该患者一般问题的更多信息;当需要为患者选择具体治疗方案时,系统评价或Meta分析能提供针对性的证据。


    会议共识:又称总结性报告,借助于专家的直觉、判断、顿悟等创造性思维来获得未来行动信息的带有直观性的分析方法,共识法可以用来研究群体内不同观点,得出不同层次的同意程度,以达到共识,共识会议法是常用的共识方法。


FEBM原始研究证据


    除此以外,依据不同的分类标准,原始研究证据有更进一步的细分(如下图),由此也可明显看出随机对照研究、队列研究、病例研究、横断面研究、病例报告等类原始研究证据的特点。

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    随机对照试验:采用随机分配的方法,将符合要求的研究对象分别分配到试验组或对照组,接受相应的试验措施,在一致的条件或环境下同步进行研究和观察,并用客观的指标,对结果进行测量或评价。主要用于临床治疗或预防性研究,用于探讨某一新药或治疗措施与传统、有效的治疗或安慰剂比较,是否提高或有效。单个大样本的RCT结果是临床治疗问题的二级证据(老五级),也是系统评价和Meta分析的最主要证据来源。


    临床试验:指任何在人体(病人或健康志愿者)进行药物的系统性研究,以证实或揭示试验药物的作用、不良反应及试验药物的吸收、分布、代谢和排泄,目的是确定试验药物的疗效与安全性。临床试验一般分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。PubMed把历史对照研究归于CCT,但在CCTR中只有前瞻性试验才归于CCT。


    队列研究:也称前瞻性研究、发病研究、随访研究和纵向研究,它是选定暴露及未暴露于某因素的两种人群,追踪其各自的发病结局,比较两者发病结局的差异,从而判定暴露因子与发病有无因果联系的一种观察研究方法。队列研究是公认的循证文献的三级证据(老五级),对于判断预后的问题,队列研究是最重要的临床证据文献,在诊断性临床问题中,也是重要的证据之一。


    病例对照研究:是以现在确认的患有某特定疾病的病人作为病例,以不患有该病但具有可比性的个体作为对照,通过询问,实验室检查或复查病史,搜集既往各种可能的危险因素的暴露史,测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例,经统计学检验,若两组差别有意义,则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。


    病例报告:包括病例报告和系列病例,以故事方式描述单一患者病史,可综合形成病例系列,以描述一个以上患有某一特殊情况患者的病史,阐述此种情况的某个方面、治疗情况或对治疗之不良反应等。通过对临床病例的介绍和评价,可形成新的诊断方法。病例报告在传统的国际循证医学证据中列于三至五级证据,对于判断预后的临床问题,病例报告文献是重要的循证依据,在病因/危害的判断中其重要性仅仅次于RCT文献。


    多中心研究:是由多个研究者按照同一个试验方案在不同试验点和单位同时进行的临床试验。此类试验都会由申办者指定一位主要研究者总负责,以协调各中心之间的工作,因此每个中心必须严格遵守试验方案的要求,以保证数据的一致性和对比性。


    横断面研究:是在某一特定时间对某一特定范围内的人群,以个人为单位收集和描述人群的特征以及疾病或健康状况,以明确调查指标的分布、指标与指标的一般关系等。它是描述流行病学中应用最为广泛的方法,在诊断性临床问题中,这是重要的临床证据。


    血清流行病学研究:是流行病学的一个重要分支,它是用血清学方法和技术,分析研究人群血清中特异性抗原或抗体的分布规律及其影响因此,以阐明传染性病症的发生与流行的规律,考核预防接种的效果等。目前,血清流行病学在其用途、应用范围、检测该当和资料分析方法方面不断发展,日趋完善。


    Cochrane临床对照试验注册(含进行中研究):数据来自Medline及Embase书目数据库,数百种专业医学期刊、会议数据及其它尚未出版的临床实验计划,内容包括文章标题、出版来源及文章大纲,大约有五分之三的内容来自Medline。每个系统评论小组负责维护及更新数据内容,并由US Cochrane Center进行汇编及校对的工作,是全世界收录最多且最大的随机临床实验数据库。


    在对二次研究证据、原始研究证据进行诸如上述的细致分类的基础上,FEBM又特别增设了零次文献证据类型过滤(也称灰色文献,指未经正式发表或未进入社会交流的最原始的文献,主要包括Clinical Trials),从而全面保证了证据类型过滤器的层次完整性。


证据质量与推荐强度

    证据质量,是指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性。

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    推荐强度,是指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊

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    利:包括降低发病率和病死率、提高生活质量、降低医疗负担、减少资源消耗。

    弊:包括增加发病率和病死率、降低生活质量、增加资源消耗。


    目前执行的国际GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development & Evaluation(GRADE))标准(2004),已被包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织、专业协会采纳,是证据推荐强度的评判工具。

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    其中:A High 非常确信真实疗效接近估计疗效;B Moderate 对疗效估计信心一般(真实疗效有可能接近估计疗效,但也有可能差别很大);C Low 对疗效估计信心有限(真实疗效可能与估计疗效差别很大);D Very low 对疗效估计几乎没信心

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